维生素D概述

• 定义：脂溶性开环固醇类激素前体，活性产物为钙磷调节激素之一
• 来源：80％为皮肤合成的维生素 $D_{3}$ ，20％为食物摄入的维生素 $D_{2}$ 或 $D_{3}$
• 代谢：经25羟化酶催化合成25-羟维生素D，再经1α羟化酶作用成为1,25-双羟维生素D
• 生理作用：促进肠道钙、磷吸收，抑制甲状旁腺素分泌，维持钙磷稳态，调控骨转换和骨骼矿化
• 缺乏危害：导致佝偻病／骨软化症、继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨质疏松症及骨折风险
• 骨骼外作用：参与调控免疫、细胞生长和分化、影响肌肉和心血管功能等
• 现状：我国普遍存在维生素D缺乏问题，缺乏日晒和食物摄入不足是主要原因

维生素D代谢及其生理作用

• 来源：表皮中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转变为维生素 $D_{3}$ ，食物含维生素 $D_{2}$ 或 $D_{3}$
• 羟化过程：第一步在肝脏经维生素D-25羟化酶催化变为250HD，第二步在肾脏经1α羟化酶催化变为1,25(OH)₂D
• 经典作用：促进肠道内钙、磷吸收，促进肾小管钙重吸收，利于骨骼矿化
• 非经典作用：抑制细胞增殖、刺激细胞分化、抑制血管生成、刺激胰岛素合成等
• 自身调节机制：激活维生素D-24羟化酶，使250HD和1,25(OH)₂D分别转变为24,25-双羟维生素D与1,24,25-三羟维生素D
• 代谢终末阶段：生成水溶性骨化三酸，通过肾脏和胆汁排出体外

维生素D缺乏的评估

• 判断标准：血清25OHD浓度<20ng/mL为缺乏，20 - 30ng/mL为不足，>30ng/mL为充足
• 建议筛查人群：妊娠和哺乳期女性、老年人、缺乏日照人群、肥胖人群、接受减重手术患者等
• 测定方法：液相色谱 - 串联质谱法、化学发光免疫分析法、酶联免疫吸附法

维生素D与各类疾病

佝偻病／骨软化症

• 定义：骨骺软骨和新形成的骨组织矿化障碍所致代谢性骨病
• 临床表现：佝偻病可见方颅、手镯症等，骨软化症可见乏力、骨痛等
• 病因：维生素D缺乏、维生素D代谢异常及作用抵抗
• 类型：维生素D缺乏性、维生素D代谢异常致、维生素D作用异常致

骨质疏松症

• 定义：以骨量低下、骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病
• 作用：促进骨骼生长、峰值骨量的获得、促进骨骼矿化、维持钙磷代谢及骨稳态
• 补充效果：联合补充维生素D和钙剂可降低骨折风险，单独补充维生素D不能降低骨折风险

骨质疏松性骨折

• 补充方案：高风险患者用小剂量方案，骨折患者补充助于预后
• 围术期建议：严重缺乏者围术期积极补充，维持血清250HD水平

2型糖尿病

• 维生素D不足与T2DM发生风险增加有关，补充维生素D对预防T2DM尚无定论
• 参与糖调节机制：激活VDR，调控胰岛素受体基因表达，增强胰岛素受体反应，诱导胰岛素原转换等

心血管疾病

• 作用机制：活性产物作用于心血管系统，调节肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统等
• 关联：低血250HD水平与多种心血管疾病风险增加相关
• 补充效果：大型RCT未证实补充对主要心血管终点有显著预防作用

肌力及跌倒

• 作用机制：参与肌肉代谢、修复和功能
• 关联：低维生素D水平与肌力、平衡问题及跌倒骨折风险增加相关
• 补充效果：补充效果存在争议，当前仍推荐作为肌肉健康补充剂

免疫和肿瘤

• 免疫作用：抑制T淋巴细胞，影响细胞因子等
• 肿瘤关联：缺乏与多种疾病风险相关，补充效果研究结果不一

呼吸系统疾病

• 作用机制：抑制促炎因子，增强防御，稳固气道黏膜屏障
• 关联：在多种疾病中有潜在保护效应
• 补充效果：RCT结果因多种因素而异

甲状旁腺功能减退症

• 疾病特征：钙、磷代谢异常，有多种症状和并发症
• 治疗方案：补充钙和维生素D，根据情况选择制剂和调整剂量

慢性肾脏病 - 矿物质和骨异常（CKD - MBD）

• 定义：因慢性肾脏病致矿物质及骨代谢异常综合征，表现为钙、磷、PTH和维生素D代谢异常等
• 骨骼疾病表现：骨质疏松、骨软化等多种表现
• 维生素D代谢异常：是核心机制之一，CKD患者普遍缺乏，补充可降PTH、减SHPT风险
• 维生素D推荐量：与普通人群相似，血250HD水平至少20ng/mL
• 活性维生素D及其类似物
  • 常用药物：骨化三醇及其类似物
  • 应用建议：不同CKD分期患者根据iPTH水平应用，注意监测，必要时加拟钙剂
• 肾移植后CKD - MBD患者：常合并骨质疏松，纠正维生素D缺乏同一般人群，酌情用活性维生素D治疗

皮肤疾病

• 作用机制：与皮肤中VDR结合，调控角质形成细胞，减轻炎症，促进屏障修复
• 常用药物：外用剂型，如卡泊三醇、他卡西醇等
• 银屑病治疗：外用活性维生素D类似物为优选方案，不同类型银屑病有不同推荐
• 其他皮肤病治疗：白癜风、掌跖角化病等可应用以优化疗效，减少激素使用
• 其他临床应用：痤疮、斑秃等多种皮肤病有应用，但证据等级低

维生素D临床应用

维生素D缺乏

• 预防：增加日晒，食物补充，日晒不足时用补充剂
• 补充：根据不同情况选择剂型、剂量和方式，个体化补充并监测
• 特殊人群：部分患者需更高剂量，部分患者不建议常规补充

骨质疏松症

• 补充策略：缺乏或不足者参照缺乏人群策略，高跌倒风险老人选小剂量方案
• 活性维生素D：适用于特定人群，可增加骨密度等，联用有注意事项
• 剂量调整：综合考虑血清指标调整活性维生素D剂量

佝偻病／骨软化症

• 预防：保证维生素D与钙营养，按推荐量摄入
• 治疗：不同类型患者有不同治疗方案，注意监测和调整剂量

维生素D和活性维生素D及其类似物的安全性

• 维生素D过量风险：导致高尿钙、高血钙，甚至中毒，成人长期大剂量补充需警惕
• 活性维生素D及其类似物风险：骨化三醇等摄入过量致高尿钙、高血钙风险高，新型类似物也有风险
• 中毒表现：高钙血症相关症状，尿钙升高是敏感指标，但不能仅凭此诊断
• 中毒处理：停补维生素D和钙剂，降血钙治疗，活性维生素D导致的高钙血症相对易纠正
• 监测建议：长期用活性维生素D患者定期监测，有结石病史患者慎用并监测

总结

• 共识目的：为专业人员提供循证依据与实践指导
• 我国现状：维生素D缺乏流行率高，与多种慢性病相关
• 补充建议：口服小剂量首选，特殊人群可肌注，不同人群检测及补充建议不同
• 适用情况：维生素D纠正缺乏，活性维生素D及其类似物用于特定疾病
• 未来研究方向：明确个体化需求，开展高质量研究，优化干预措施